13/11/2022
Инфекциозна мононуклеоза. Драмата на една романтична болест.
Доц. Валери Велев, дм
Инфекциозната мононуклеоза обикновено е заболяване за което дори съвременните родители са чували малко. Заболяването обаче често става причини за големи драми в семейството, защото нерядко протича тежко и с продължителна температура.
Болестта започва с гърлобол и повишена температура, а ако погледнете в устата на детето обикновено ще видите силно зачервени и оточни сливици с големи белезникави налепи. Това обикновено веднага ви насочва към мисълта за гнойна ангина и се нахвърляте върху „добрия“ стар антибиотик. Лошото е, че нерядко това прави и първият лекар, прегледал детето, особено ако няма опит с подобни заболявания. Инфекциозната мононуклеоза обаче е вирусно заболяване. Причинява се от Epstein-Barr virus (EBV), който е от групата на херпесвирусите. Именно, защото става дума за вирусно заболяване, вашето дете пие антибиотика, но нито температурата спада, нито гърлоболът преминава, а общото състояние се влошава. Запушва се и носа, появяват се увеличени и болезнени лимфни възли - най-вече подчелюстно, около шията, но понякога и другаде по тялото. Характерен е „носовият говор“ от запушения нос и затрудненото дишане, особено нощем, което силно плаши родителите. Децата спят с отворена уста, леко изплезен език и характерно хъркане. Не рядко се появява оток по горните клепачи или дори леко отича цялото лице. При тази драматична за родителите ситуация те най-често сменят лекаря, но най-лошото, което той може да направи, и за жалост понякога го прави, ако не подозира диагнозата, е просто да смени антибиотика. Състоянието на детето не се променя. Възможни са обриви по тялото, често бързопреходни, дори коремни болки и повръщане, особено у по-малките. Коремните болки често са от увеличената слезка, тя става голяма, защото съдържа много лимфни фоликули, капсулата и се разпъва и това боли. Естествено, заради гърлобола децата почти не могат да се хранят, а понякога е затруднено и приемането на вода. Това, че детето не се храни много често плаши силно майките, а фактът, че диша трудно и поддържа температура повече от 4-6 дни, още повече. Често пускането на кръвна картина съвсем оплита нещата, защото тя естествено показва възпалителни изменения и започва голямото чудене, защо детето не се оправя въпреки антибиотиците. Ако пък е започнато лечение с ампицилинов антибиотик /няма да ги изреждам, но често се започва лечение с тях/ детето заразено с EBV рязко се обрива с големи червени петна по тялото, лицето и крайниците. Това вече е моментът, в който ако родителите не са потърсили болнична помощ, го правят. Далеч съм от мисълта, че инфекциозната мононуклеоза трябва да се лекува само болнично. Напротив, възможно е спокойно това да стане у дома, но при навременно поставена диагноза.
Мононуклеозата е заболяване с ниска контагиозност /малко заразно е/. Обикновено вирусът се предава със слюнка при близък контакт - при малки деца при игра, ползване на общи играчки, кърпи, съдове; при тийнейджърите заразяването обикновено става при първите целувки, затова наричам инфекциозната мононуклеоза „романтична болест.“ Въпреки, че може да протече тежко и продължително, новините най-често са добри. Това е едно остро самоограничаващо се инфекциозно заболяване. Под думите „самоограничаващо се“ се разбира, че то се лекува симптоматично. Признавам, въпреки, че не обичам антибиотиците, че понякога има нужда от тях в тези състояния, но това става много рядко и само при определени показания.
Как трябва да се действа вкъщи и какво се случва в добрите варианти, когато сте попаднали при лекар разпознал навреме болестта? Най-напред трябва да си припомним класическото правило, че зачервеното гърло /защото в началото ангинозните промени не са тежки/ и повишената температура не са повод за ползване на антибиотик. Хубаво е лекарят да вземе на гладно гърлен секрет за микробиологична посявка и пълна кръвна картина (ПКК) с острофазови протеини, основно CRP. Ако няма особено тежки промени в ПКК, а CRP не преминава поне 50 mg/dL /за нас инфекционистите „плашещото CRP е обикновено над 70-100/, спокойно може да се почака резултата от микробиологията на гърления секрет. Там рядко се открива патогенен бактерий, но ако има такъв, защото EBV инфекцията води до спад на имунитета, е адекватно да се започне антибиотик, но пак повтарям - не от групата на ампицилините. Подходящи са макролиди или цефалоспорини. Това трябва да се знае от вашия лекар. Той трябва да пусне на болното дете серологичен тест за антитела IgM срещу EBV - ако той е положителен, значи имате поставената диагноза /важно е, че трябва време за да се образуват антителата и резултатът ще е достоверен поне 5-6 дни след започване на симптомите/. Ако имате серологичен тест за антитела IgM срещу EBV отрицателни и IgG положителни, това отхвърля диагнозата. Болният е боледувал или се е срещал в миналото с EBV, но сега диагнозата е друга. Дебело подчертавам - да се поставя диагноза по кръвна натривка или т. нар. хетерофилни антитела /Paul Bunnell/, е срамно и дълбоко некомпетентно! Това са тестове използвани в миналото, отхвърлени като неспецифични и ако лекар ви ги назначи, значи не е отварял учебник от 20 години. Диагнозата се поставя само серологично чрез търсене на антитела IgM срещу EBV.
Ако в гърления секрет не се открие патогенен бактерий, лечението е симптоматично. Дават се средства срещу високата температура, давайте основно Iboprufen, освен противотемпературно, той действа и като противовъзпалително. Давайте го ако температурата е над 38° С и то в дози почти два пъти по-високи от тези, които пише в листовката. Ако имате Iboprufen за деца 100мг/5мл давайте на детето 0,80 мл/кг. Така ако детето ви е 10 кг, дайте му му доза от 8 мл. В листовката ще прочетете доста по-ниска доза, но ако дадете нея, детето ще повиши температура отново след 3-4 часа. Ако дадете дозировката, която ви съветвам аз, и която ползваме в нашата детска клиника от години, ще имате дълго време, поне 12 часа, дете без температура и спокойна нощ. И пак припомням, пиша колко милилитра трябва да дадете, не колко милиграма. Така е по-лесно за вас. Ако давате Paracetamol /тип baby/ 125mg/5ml, давайте толкова милилитра, колкото тежи детето. Ако детето е 10 кг, да получи 10 мл, но помнете, че по принцип Paracetamol сваля температурата по-бавно, за час-час и нещо, а Iboprufen за около 40 мин. *Пиша Iboprufen и Paracetamol, защото не мога да правя реклама на търговски продукти, имате си google. Другото важно нещо е антиалергичната терапия, давайте на детето поне за 5 дни, да речем, Калциев глюконат, особено ако е комбиниран с витамин С. Спазвайте листовката. Можете да ползвате някои спрейове за облекчаване на гърлобола, но както той, така температурите, запушения нос и увеличениете лимфни възли ще се задържат дълго време /между 7 и 10-12 дни/, с бавна обратна динамика. Понякога, когато детето почти не може да диша, получава кортикостероид, в болница венозно, ако се лекува у дома лекар може да му го изпише по схема на таблетки. Винаги този тип лечение се преценява от лекар с опит. Даването на кортикостероид е само при сериозна нужда и то за кратко. Ако някой дава кортикостероид за инфекциозна мононуклеоза повече от 4, максимум 5 дни, значи не е добър терапевт. Сменете го!
Характерно за инфекциозната мононуклеоза е да се увеличи леко и размера на черния дроб, но това се забелязва обикновено само ехографски. Ако се пусне кръвно изследване на чернодробните ензими ASAT и ALAT, те може да са увеличени. В „пътечната медицина“ това се нарича остър EBV-хепатит, но всъщност е леко и в огромния брой от случаите безобидно чернодробно възпаление, което преминава без последствия. Нормалните стойности на тези ензими са около 30-35 IU/l. При инфекциозната мононуклеоза могат да се увеличат между 50 и 300-350 IU/l. За някого това може да е огромно увеличение, защото е в пъти над нормата, но за нас, инфекционистите, при остър хепатит, е минимално. Добрият лекар ще ви изпише някакъв хепатопротектор /обикновено на билкова основа/ и няма да тормози детето с диети. С подобни стойности на чернодробните ензими то може и трябва да се храни с нормалния си хранителен режим. Ако е възможно, след спадане на температурата и възвръщане на тонуса на детето, опитайте да го ограничавате в спортовете свързани със скачане за около две седмици. Ако не можете, не е драма. След около месец лимфните възли и слезката се връщат до нормалните си размери, а чернодробните ензими са в норма. Това не значи, че детето дотогава е болно, но клетъчният му имунитет е леко отслабен и са възможни нови вирусни инфекции, затова избягвайте да го събирате с други деца скоро след прекарана мононуклеоза. Много лекари предписват по време или след преболедуването някакъв имуномодулатор /медикамент, който „повишава имунитета“/. Няма да навреди, но аз като цяло не съм любител на многото лекарства. Ненужно е да проследявате серологията при излекъуване, винаги антителата IgG срещу EBV ще са повишени, което ще показва, че човек е прекарал инфекцията. Съветвам родителите да не четат за безбройните усложнения описани при инфекциозната мононуклеоза из интернет. Те са абсолютна казуистика, особено в Европа. След прекарана инфекциозна мононуклеоза остава уплах у родителите и възможност у тийнейджърите да експериментират с целувките сравнително по-безопасно. Заболяването може да повтори, но обикновено втория път симптоматиката е почти незабележима.
