25/12/2023
#ระบบล้มเหลว แต่ #ด่าคนทำงาน
ก่อนอื่นๆ อย่าลืมว่านี่คือเพจท่องเที่ยว 🥹 แต่นั่งฟังข่าวมา 2-3 แล้วอดใจไม่ให้โพสไม่ได้จริงๆ จากแถลงการณ์จากคนที่เรียกตัวเองว่า”ผู้บริหาร” ก็ส่งกลิ่นละว่าจะทำแบบนี้ แต่ไม่คิดว่าจะทำจริงๆ
ก่อนอื่น #ความผิดเกิดขึ้นจริง นะครับ พ่อบ้านไม่ได้บอกว่าเคสที่เกิดกับน้องไม่มีคนผิด กลับกันผิดเต็มๆ เลยต่างหาก แต่ #คนหรือระบบ กันแน่ที่ผิด
ถ้าเรามองแบบตื้นๆ แน่นอนจะเหมือนกับที่ได้ยินในข่าวว่า พยาบาลหยิบผิด…เภสัชกรจัดยาผิด…แต่ว่าเราอยากถามแบบนี้ว่า ในการเป็นรพ.จะต้องมีการจัดการยาและป้องกันความผิดพลาดที่ดี (Medication managment and use:MMU) อยากให้ลองคิดตามคำถามนี้ดู
- ทำไม❓มียาที่บรรจุภัณฑ์หน้าตาใกล้กัน (look alike medication) อยู่ในรพ.
คณะกรรมการพิจารณายาเข้า คลังยา และฝ่ายจัดซื้อของรพ. ควรต้องมีการเฝ้าดูยากลุ่มนี้โดยบรรจุภัณฑ์และหน้าตาผลิตภัณฑ์ไม่ควรใกล้กัน และถ้าเลี่ยงไม่ได้จริงๆ ต้องมีการจัดการบริหารความเสี่ยงในการสลับ เช่น สติกเกอร์ หรือแยกพื้นที่จัดเก็บ
- ทำไม❓การจัดเก็บยา ไม่ว่าจะเป็น stock ใหญ่หรือแยก ถึงเก็บในพื้นที่เดียวกัน
สาเหตุจากข้อแรกถ้ามีการ identified ว่านี่คือยากลุ่มเสี่ยง…
- ทำไม❓ยาใช้ภายในและภายนอกถึงอยู่ด้วยกัน
- เกิดอะไรขึ้น❓ในขั้นตอนการสั่งยาโดยแพทย์
- เกิดอะไรขึ้น❓ในการพิจารณาความเหมาะสมและจ่ายยาให้พยาบาล โดยคุณเภสัชกร
- เกิดอะไรขึ้น❓กับการเชคอีกครั้งก่อนจะบริหารยาให้คนไข้
จะเห็นว่ามีคำถามเบื้องต้นแค่ 6-7 ข้อที่มันเกิด system failure คือทั้งระบบเกิดช่องโหว่ที่หลุดไปจนถึงคนไข้
เคสแบบนี้ที่มีความผิดพลาดเกิดขึ้นจนส่งผลอันตรายกับคนไข้เราเรียกว่า “Sentinel event” ต้องมีการทบทวนพิจารณาทั้งระบบ ไม่ใช่มักง่ายหรือชี้ความผิดไปที่คนใดคนหนึ่ง….(จะโดยสื่อหรือการแถลงก็แล้วแต่)
Second victim management….เคสที่ความผิดพลาดเกิดขึ้นโดยระบบและคนทำงานไม่ได้ตั้งใจ…ควรต้องมีการ save คนทำงาน เพราะเค้าก็คือเหยื่อที่จะโดน blame อยู่แล้ว แต่ก็นั้่นแหละ…เราต้องเข้าใจก่อนว่านี่คือ system failure ไม่ใช่ personal blaming
ทำแบบนี้…คนทำงานก็เสียขวัญ, หัวหน้าเป็นแบบนี้…ลูกน้องที่ไหนจะเชื่อมั่น, แก้ปัญหาแบบนี้…ตรงไหนที่แก้ที่สาเหตุ
พ่อบ้านไม่ได้ปกป้องคนทำงานหรือคนร่วมวิชาชีพ แต่อยากให้ทบทวนดูให้ดีๆ ก่อนว่า…เกิดจากอะไร และส่วนไหนเป็นจุดร่วมในการเกิดความผิดพลาดนี้จนถึงตัวคนไข้จนกลลายเป็นเหตุการณ์น่าเศร้า
HA, Advanced HA ไม่ต้องทำหรอก ถ้าเกิดเคสผิดพลาดแล้วออกมาแถลงแบบนี้… Sentinel event, Root cause analyis, failure mode analysis ไม่ต้องทำ แต่ไป second victim blaming ทันที
นี่แหละประเทศเรา…แล้วบ่นว่า เด็กรุ่นใหม่ไม่อดทน…
