01/04/2025
❐ 週末專欄 ｜ #記浮生 摸不著頭腦為何失事
2024年最後一個禮拜，亞塞拜疆航空、加航支線PAL、荷航、濟州航空相繼出事，濟州航空那部是有多重系統保護的波音737，在風和日麗遭受鳥擊後要在極短時間在返航，沒有放襟翼與起落架，漂浮半條跑道著地後以高速撞向導航天線石屎土丘。業內人士都摸不著頭腦，僅認為駕駛艙內一定有具時間壓力且極度危險的狀況，才會令兩位機師出事後不顧一切急忙落地。
肇事起因當然要靜待調查報告，不過近年民航客機鮮有大型致命事故，而風和日麗下失事，幾乎要數大概十年前，一部民航機忽然在美國降落時墜毀。當日天氣良好，甚至沒有機械故障，很多人都摸不著頭腦為何會失事，網絡很多沒有專業經驗的座椅評論者(armchair pilots)多方揣測，甚至政治陰謀論橫飛。
出事的機組甚有經驗，一位有過萬小時的訓練機長，帶著另一位同樣飛了近萬小時的機長及兩位副機師，四位機師執飛一次越洋航班。然而在這個晴空萬里無風無雲的狀態下，竟然在快將降落時墜機。
事後調查發現，有近萬小時的受訓機長飛慣的是另一款機種，正在接受轉機隊訓練。後者對新機款沒有很熟，也沒太多不用自動系統手作飛行的經驗，但他覺得自己是飛了近萬小時的機長，說自己在大好天氣不懂開飛機實在太丟臉，所以即使信心不大也沒有聲張，亦直覺認為如果出什麼事，訓練機長應該會接手幫忙。
在初階學飛的過程中，對飛行導師的依賴算是正常，畢竟學生對機械及導航通訊未算熟練，但如果進階訓練仍覺得萬大事都有飛行導師守尾門，甚至不懂裝懂，到最後會削弱自己的應變能力，構成飛安風險。
在這班航機上，或許連「學員」也不知道的是，負責指導的訓練機長原來也是在沒有監察下第一次培訓！他觀察了這位經驗豐富的「學員」起飛、爬升及巡航時沒有太大問題，就誤認為他身經百戰，應該知道怎樣操作，卻沒料到降落時因「學員」對新機型的操作及自動導航不熟悉，而出了意外。
調查報告指，訓練機長過份「尊重」機長「學員」，僅僅在事態轉嚴重時輕言提醒而沒有接手修正，直到狀況難以挽救才補救已然太遲。
調查報告亦表示坐在後座的兩位副機師沒有「有力」提示前座兩位經驗豐富的機長，航機進場降落過程出了問題。有指在部份文化上，後輩在駕駛艙會不敢質問及提點前輩，加上前輩的飛行經驗豐富肯定對過程了然在胸，所以即使見到問題，資歷尚淺的副機師亦不敢聲張。
整個機組的互動，貫徹了飛行訓練環境中最忌憚但亦最典型的「無知依賴」︰「教練一定會執手尾」、「他那麼多經驗應該懂飛」、「前輩認知一定較我多，他這樣做一定有道理」，那個互信建基在十分脆弱的基礎上，結果遇事時便如山倒般兵敗。
每位民航機師每半年都會走入模擬機，模擬所有有可能發生的機械故障及天氣問題，程序練至滾瓜爛熟。到現實發生同類事件時，理應條件反射就會做出訓練反應。除此之外，他們亦會有航路檢測及儀表飛行測檢等，一切一切就是盡量確保出事時做恰當、專業及安全的決定，將緊急狀態化險為夷。
機械故障及天氣問題是客觀上能夠靠不斷精進技術應對，但機組人員的經驗、性格、文化背景多變，模擬緊急狀況時是否能夠模擬一個人面對真實危機時的人性和與其他組員的互動？
有教過甚至遇過真實緊急事故的機師會說，真的發生引擎問題或遭受鳥擊導致系統失常時，心理與身體反應會與模擬機訓練不同。肇事時，最初會有數秒是不知所措，氣血會直衝腦袋令手足冰冷，腦袋一片空白至有可能在模擬機練至滾瓜爛熟的程序也會忘記，剎那進入一個「為何是我」的拒絕接受狀態，不同進入模擬機那種已經預料到有事會發生的心理狀況可比擬。
有經驗的機師可以在頃刻間回復專注，按照程序、邏輯與經驗慢慢拆解疑難；但亦有學員反應極端，有些很急想立即「處理」找事做，用忙碌鎮靜情緒，但跳過需要的檢查而倉卒降落，因為「降落」潛意識代表「問題解決」，雖然現實未必等同安全。
亦有些學員會拿著檢查單猶疑不決，有如俗語「船頭驚鬼船尾驚賊」般顧慮重重，本來應該做ABCDE五項事情，但他在A項陷入迷思，浪費寶貴的時間，導致不能及時作出正確的判斷，危害航機安全。
過去因為發生太多人為而飛機失事的案例，所以美國在80年開始推動及普及航空界的駕駛艙資源管理（Crew Resource Management, CRM）概念，引入標準運作程序(SOP)及訓練系統，併除機組人員的經驗、性格、文化背景的差異，嘗試減少不同機組間出現溝通問題、工作分配不清晰、資深資淺機師共事引起的階級觀念等。
現在少了摸不著頭腦的大型航空事故，也是因為大多航空公司已經將CRM變成公司文化重要的一部份，可以將兩個年齡、經驗、文化背景南轅北轍的機師放在同一個駕駛艙內，即使大家未見過，運用標準程序及CRM技巧，就可合作安全操控客機。遇到緊急事故，也可互相支持，相互提醒執行應變措施「救機」，減低摸不著頭腦的衝動行為。
平常搭飛機，親友都會道一句平安、順飛，對於業界中人，經歷去年年尾航空界血的教訓，面對各方的擔心、疑問、揣測，這句「平安、順飛」更顯珍貴。在新一年，寄望人人出行平安，航空人逆風起降，順風飛行。
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