17/12/2022
📰 TAPP ИЛИ TEP – НА КОЙ МЕТОД ДА СЕ ДОВЕРИМ?
✍️ М. Соколов, Цв. Попов, А. Арабаджиев
Клиника по хирургия
УМБАЛ ”Александровска” ЕАД, МУ - София
📌 РЕЗЮМЕ
✅ ВЪВЕДЕНИЕ: Лапароскопските методи за ингвинална херниопластика TAPP и TEP са съвременни миниинвазивни подходи за tension-free възстановяване, базирани на преперитонеален подход при имплантиране на протезния материал (mesh). И двата
метода осигуряват уни- или билатерално имплантиране на достатъчно голямо по размери протезно платно, покриващо слабите места на образуване на
директни, индиректни, феморални и обтураторни
хернии едновременно, използващо естествените
сили на вътрекоремното налягане за поддържане и
фиксиране на платното. Като предимства се изтъкват
по-добра визуализация на анатомията, по-бързото
възстановяване, по-слабата следоперативна болка и
по-нисък риск от инфекциозни усложнения. Използват се съответни анатомични маркери за дисекцията и имплантирането на платното, като се внимава за
определени „критични“ структури, потенциални за
интраоперативни (лезии на кръвоносни съдове, елементи на кордона и др. ) и постоперативни (най-вече следоперативна хронична болка) усложнения.
✅ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ: Ретроспективен анализ на извършени, от авторския екип, 126 лапароскопски херниопластики за последните 3 години, период на проследяване 12-36 месеца за TAPP и 18-36 месеца за TEP. Сравняеми показатели – средна подължителност на оперативната процедура, интра- и следоперативни усложнения, хоспитализационен престой от
деня на операция до деня на изписване, калкулирана
себестойност на оперативната процедура, рецидиви
за проследявания период.
✅ РЕЗУЛТАТИ: От общия брой интервенции 66 са по метода TAPP и 60 TEP, свързани с първоначално обучение и овладяване на TAPP метода от водещия автор. Двадесет и шест TAPP и 36 TEP са при билатерална херниопластика, четири от TAPP операциите са по повод феморална херния. Модификация
от TEP в TAPP – в 8 случая. Средна продължителност на оперативното време – 300мин. при първите 10-15 интервенции до 90 мин. в края на периода
– без сигнификантна разлика при двата метода. Не са отчетени сериозни интраоперативни усложнения. В осем от TEP – интервенциите е допусната
малка лезия на перитонеума с пневмоперитонеум,
изискващи допълнително поставяне на Veress-игла
около оптичния троакар в пъпната ямка за декомпресия и зашиване на перитонеалното разкъсване.
Отчетени са 7 следоперативни сероми след TAPP интервенция, шест рецидива за периода на проследяване – по три за всяка група. Няма сигнификантна разлика в болничния престой. Сигнификантно по-висока е себестойността на TAPP интервенцията поради използване на лапароскопски такер за фиксиране на платното и V-loc – конец за затваряне
на перитонеалната инцизия.
✅ ДИСКУСИЯ: Недостатъци, общи за двата метода, са изискванията за технически умения, по-продължително оперативно време и риск от рецидиви (свързани с началото на т.нар. „обучителна крива“ при овладяване на метода), необходимост от обща анестезия и мускулна релаксация, както и по-високата цена. Безспорно е предимството на лапароскопския метод при реконструкция на рецидивна херния след преден достъп (вкл. Lichtenstein). И двата метода имат своите нюансни предимства и недостатъци.
При TEP преперитонеалната дисекция е по-бърза и потенциалния риск за ятрогенна лезия на интраперитонеалните органи е по-малък, но работното
пространство е лимитирано, оригинално използваните балон-дисектори са скъпи и при нарушаване целостта на перитонеума с по-големи размери пневмопреперитонеума вече не е налице и е необходимо
преминаване към TAPP. Трансабдоминалния подход
осигурява адекватно широко работно пространство, позволява по-добра идентификация на цялата ингвино-феморална анатомия преди екстензивна
дисекция и е особено подходящо при случаи на инкарцерация за преценка виталността на херниалното съдържимо и целия интраперитонеален висцерум.
И двата метода са идеално решение за рецидив след
предходна конвенционална предна херниопластика (с/без платно). Няма абсолютни противопоказания за лапароскопска херниопластика, различни от невъзможността на пациента да толерира обща анестезия. Предходни лапаротомии и интервенции в долната част на коремната половина (особено радикална ретробубична простатектомия) понякога изискват особено внимание при осигуряване на достъпа и сериозна адхезиолиза.
И двата метода изискват внимание за избягване ятрогенна лезия на т.нар. “corona mortis”. При TAPP със същите средства перитонеалният лист покрива платното и се фиксира за останалия перитонеум. Фибриновото лепило, за разлика от такера, дава по-слаба следоперативна болка, а при
TEP платното може и да не се фиксира (спирането на инсуфлацията на CO2 самофиксира платното в
преперитонеалното пространство).
✅ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Никой от двата метода няма, строго определящи приложението му, предимства или недостатъци спрямо другия. Личните предпочитания и интраоперативен комфорт на
хирурга, както и специфични нюанси в конкретния вид и размер на хернията определят избора на оперативен метод.
✅ КЛЮЧОВИ ДУМИ: , , #лапароскопска #херниопластика, сравнение, предимства, недостатъци
------------------------------------------------------------------
✍️ Указание към авторите: https://fb.watch/dCT8FKG1tl/
------------------------------------------------------------------
📰 TAPP ИЛИ TEP – НА КОЙ МЕТОД ДА СЕ ДОВЕРИМ?
✍️ М. Соколов, Цв. Попов, А. Арабаджиев
Клиника по хирургия
УМБАЛ ”Александровска” ЕАД, МУ - София
(1/7)
📌 РЕЗЮМЕ
✅ ВЪВЕДЕНИЕ: Лапароскопските методи за ингвинална херниопластика TAPP и TEP са съвременни миниинвазивни подходи за tension-free възстановяване, базирани на преперитонеален подход при имплантиране на протезния материал (mesh). И двата
метода осигуряват уни- или билатерално имплантиране на достатъчно голямо по размери протезно платно, покриващо слабите места на образуване на
директни, индиректни, феморални и обтураторни
хернии едновременно, използващо естествените
сили на вътрекоремното налягане за поддържане и
фиксиране на платното. Като предимства се изтъкват
по-добра визуализация на анатомията, по-бързото
възстановяване, по-слабата следоперативна болка и
по-нисък риск от инфекциозни усложнения. Използват се съответни анатомични маркери за дисекцията и имплантирането на платното, като се внимава за
определени „критични“ структури, потенциални за
интраоперативни (лезии на кръвоносни съдове, елементи на кордона и др. ) и постоперативни (най-вече следоперативна хронична болка) усложнения.
✅ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ: Ретроспективен анализ на извършени, от авторския екип, 126 лапароскопски херниопластики за последните 3 години, период на проследяване 12-36 месеца за TAPP и 18-36 месеца за TEP. Сравняеми показатели – средна подължителност на оперативната процедура, интра- и следоперативни усложнения, хоспитализационен престой от
деня на операция до деня на изписване, калкулирана
себестойност на оперативната процедура, рецидиви
за проследявания период.
✅ РЕЗУЛТАТИ: От общия брой интервенции 66 са по метода TAPP и 60 TEP, свързани с първоначално обучение и овладяване на TAPP метода от водещия автор. Двадесет и шест TAPP и 36 TEP са при билатерална херниопластика, четири от TAPP операциите са по повод феморална херния. Модификация
от TEP в TAPP – в 8 случая. Средна продължителност на оперативното време – 300мин. при първите 10-15 интервенции до 90 мин. в края на периода
– без сигнификантна разлика при двата метода. Не са отчетени сериозни интраоперативни усложнения. В осем от TEP – интервенциите е допусната
малка лезия на перитонеума с пневмоперитонеум,
изискващи допълнително поставяне на Veress-игла
около оптичния троакар в пъпната ямка за декомпресия и зашиване на перитонеалното разкъсване.
Отчетени са 7 следоперативни сероми след TAPP интервенция, шест рецидива за периода на проследяване – по три за всяка група. Няма сигнификантна разлика в болничния престой. Сигнификантно по-висока е себестойността на TAPP интервенцията поради използване на лапароскопски такер за фиксиране на платното и V-loc – конец за затваряне
на перитонеалната инцизия.
✅ ДИСКУСИЯ: Недостатъци, общи за двата метода, са изискванията за технически умения, по-продължително оперативно време и риск от рецидиви (свързани с началото на т.нар. „обучителна крива“ при овладяване на метода), необходимост от обща анестезия и мускулна релаксация, както и по-високата цена. Безспорно е предимството на лапароскопския метод при реконструкция на рецидивна херния след преден достъп (вкл. Lichtenstein). И двата метода имат своите нюансни предимства и недостатъци.
При TEP преперитонеалната дисекция е по-бърза и потенциалния риск за ятрогенна лезия на интраперитонеалните органи е по-малък, но работното
пространство е лимитирано, оригинално използваните балон-дисектори са скъпи и при нарушаване целостта на перитонеума с по-големи размери пневмопреперитонеума вече не е налице и е необходимо
преминаване към TAPP. Трансабдоминалния подход
осигурява адекватно широко работно пространство, позволява по-добра идентификация на цялата ингвино-феморална анатомия преди екстензивна
дисекция и е особено подходящо при случаи на инкарцерация за преценка виталността на херниалното съдържимо и целия интраперитонеален висцерум.
И двата метода са идеално решение за рецидив след
предходна конвенционална предна херниопластика (с/без платно). Няма абсолютни противопоказания за лапароскопска херниопластика, различни от невъзможността на пациента да толерира обща анестезия. Предходни лапаротомии и интервенции в долната част на коремната половина (особено радикална ретробубична простатектомия) понякога изискват особено внимание при осигуряване на достъпа и сериозна адхезиолиза.
И двата метода изискват внимание за избягване ятрогенна лезия на т.нар. “corona mortis”. При TAPP със същите средства перитонеалният лист покрива платното и се фиксира за останалия перитонеум. Фибриновото лепило, за разлика от такера, дава по-слаба следоперативна болка, а при
TEP платното може и да не се фиксира (спирането на инсуфлацията на CO2 самофиксира платното в
преперитонеалното пространство).
✅ ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Никой от двата метода няма, строго определящи приложението му, предимства или недостатъци спрямо другия. Личните предпочитания и интраоперативен комфорт на
хирурга, както и специфични нюанси в конкретния вид и размер на хернията определят избора на оперативен метод.
✅ КЛЮЧОВИ ДУМИ: , , #лапароскопска #херниопластика, сравнение, предимства, недостатъци
------------------------------------------------------------------
✍️ Указание към авторите: https://fb.watch/dCT8FKG1tl/
------------------------------------------------------------------
Официално издание на "Българско Хирургическо Дружеств
