19/07/2020
Consult Online is a service created by the society for International Health and tropical medicine doctors (TROIE). They connect medical specialists to tropical doctors working abroad to answer medical questions and aid in difficult cases. We will be sharing interesting cases here and in our editions!
========================================
Een 21-jarige mevrouw die 3 weken geleden vaginaal is bevallen komt in verband met een wond op de rechter bil met een sepsis. De wond is enkele dagen na een intra musculaire injectie ontstaan. Verder gezond.
Het gaat om een riekende wond van 10x10cm op de linker bil tot op de bilspier met ontlasting van pus en natte necrose. Patiente is reeds behandeld met ringerlactaat, tranfusie vanwege een anemie en antibiotica. Er heeft debridement plaatsgevonden, er was sprake van uitgebreide necrose van de cutis, subcutis en fascie over een gebied van 30 cm.
Patiënte blijft tachycard, heeft piekende koorts en blijft tachypnoeisch.
Er vindt vrijwel dagelijks debridement op OK plaats en wisselen van gazen met povidon en azijn gazen. De antibiotica therapie bestaat uit ampicilline, gentamycine, metronidazol, ceftriaxon en fluconazol. De intake en urineproducite zijn adequaat.
De wond breidt zich uit, het is nu op de linkerflank tot halverwege onderrug en op de linker bil tot aan de a**s. Patiënte blijft septisch.
Wat is je werkdiagnose, en welke aanvullende adviezen voor de behandeling zijn er?
ANTWOORD
De werkdiagnose is fasciitis necroticans.
De volgende adviezen kwamen van het consult online panel:
- Doorgaan met dagelijks debridement op OK, denk hierbij aan hoeveel maximaal bloedverlies je accepteert met het huidige hemoglobine gehalte.
- Voedingstoestand verbeteren, zoals bij een ondervoed kind alles in werk stellen op dit te optimaliseren.
- Breedspectrum antibiotica continueren.
- Sepsis onder controle krijgen. Inspectie onder gluteus musculatuur, hier kunnen nog abcessen zitten die de sepsis onderhouden. Indien geen focus dan moet je ook denken aan een relatieve bijnierschorsinsufficiëntie dit kan het sepsis beeld in stand houden. Zie https://www.ntvg.nl/artikelen/relatieve-bijnierschorsinsufficiëntie-bij-intensive-carepatiënten/volledig.
- Wondverzorging naast de a**s is erg lastig. Een voorstel is om een eindstandig colostoma aan te leggen om de wond te ontlasten en de a**s te kunnen spoelen. Indien de mogelijkheid er is, is een vacuüm systeem een prettige manier van wondverzorging. Zie http://ispub.com/IJPS/6/1/9795. Zo kan de wondverzorging worden teruggebracht naar 1 keer per 3 dagen. Indien patiënt een eindstandig colostoma heeft dan kan de a**s ook mee afgeplakt worden in het vacuüm systeem.
- Tip: Indien wondverzorging met Povidon Jodium moet dit 1 op 9 verdund worden bij gebruik op open wonden. Onverdunde povidon kan cytotoxisch werken en necrose geven.
Vacuum assisted Closure in wound management – Poor man’s VAC© M Singh, R Singh, S Singh, V Pandey, D Singh Keywords dressing, vac, vacuum Citation M Singh, R Singh, S Singh, V Pandey, D Singh. Vacuum assisted Closure in wound management – Poor man’s VAC©. The Internet Journal of Plastic Su...
