17/08/2022
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Reconstruction de l'hopital A. Le Dantec: un prétexte suffisant à l'adoption de l'étude d'impact en santé (E.I.S) comme nouveau outil de gouvernance en santé publique.
Nous partons du postulat de départ selon lequel, la santé relève d’une vision multisectorielle. Cela est d’autant plus avéré qu’une décision politique pris dans d’autres domaines tels l’éducation, l’agriculture, le logement, l’assainissement etc., a des répercussions sur la santé d’une population. Ces répercussions pouvant être directs ou indirects doivent être prises en compte par des actions coordonnées. La démarche multisectorielle de l’administration de la santé doit revêtir une transversalité. Cette dernière doit porter les nouvelles préoccupations du développement durable qui implique le renforcement des actions de solidarité, une économie compétitive et un système de santé décloisonné et performant. C’est à ces défis que l’étude d’impact en santé tente de relever.
L’étude d’impact sur la santé est vue aujourd’hui comme un nouvel outil de gouvernance ou d’administration de la santé. Née il y a quelques années à peine dans les pays développés (Canada, Etats Unis, Angleterre France), elle se répand de plus en plus dans les pays en voie de développement. En Afrique et plus particulièrement au Sénégal, elle est déduite dans les textes et dans les pratiques évaluatives des institutions administratives. Pourtant, la réalité est que selon certains acteurs de la santé, elle pourrait jouer un rôle important dans le renforcement de la performance de la gestion du système de santé. Les objectifs de l’étude d’impact en santé peuvent permettre à l’administration de la santé d’être plus dynamique et plus performante.
Notre analyse portera sur les différents atouts de l’étude d’impact en santé à travers son émergence (A) avant de démontrer si les conditions aussi bien juridiques et institutionnelles sont réunies pour son adoption dans le contexte spécifique de renforcement de la position de l’administration de la santé au Sénégal (B).
A - L’émergence de l’étude d’impact en santé
L’émergence de l’étude d’impact en santé est d’abord liée à la formulation de sa définition (1) et à l’identification de ses modalités d’application (2).
1 - Définition de l’étude d’impact en santé
Inspirée de l’étude d’impact sur l’environnement, l’étude d’impact sur la santé constitue un moyen de mesurer les effets d’un projet, d’un programme ou d’une décision juridique sur la santé des populations. Elle fut intégrée au début dans les évaluations d’impact appliquées aux politiques de protection de l’environnement avant de s’autonomiser en s’appuyant sur la conception de la santé qui met en exergue les déterminants sociaux de la santé. Dans l’étude d’impact sur l’environnement, « il s’agit d’examiner les conséquences possibles d’un projet, tant bénéfique que néfaste, sur l’environnement biophysique (eau, air, sol, faune et flore) sur les communautés humaines et sur les éléments contribuant à la qualité du milieu et ce dès la phase d’élaboration du projet ». Cette démarche d’évaluation des projets et programmes touchant à l’environnement a été développé d’abord aux Etats Unis avant de se répandre ensuite au Europe et dans le reste du monde et particulièrement en Afrique au début des années 1990.
Au Sénégal, le code de l’environnement définit l’étude d’impact comme « toutes études préalables à la réalisation de projet d’aménagement, d’ouvrage, d’équipement, d’installation ou d’implantation d’unité industrielle, agricole ou autre, de plan ou programme, permettant d’apprécier les conséquences directes et/ou indirects de l’investissement sur les ressources de l’environnement ». Cette définition fait suite à la révision de l’ancien code de 1983 pour intégrer justement ces études dans la nouvelle réglementation environnementale à partir de 2001.
La définition de l’étude d’impact sur la santé est donc tirée de cette définition en référence à la protection de l’environnement. En effet, il faut souligner que plusieurs définitions ont été formulées mais nous nous limiterons à celle donnée par l’OMS découlant du consensus de Goteborg et qui fait l’unanimité. L’OMS définit l’étude d’impact sur la santé comme « une combinaison de procédure, méthodes et outils qui permettent de juger des effets possibles d’une politique, d’un programme ou d’un projet sur la santé de la population et la distribution de ces effets au sein de la population ». A travers cette définition, l’étude d’impact a pour vocation d’assurer et de regrouper l’ensemble des acteurs (décideurs politique, promoteurs de projet et population concernées) autour des enjeux de la santé. L. SAINT-PIERRE, précise que l’étude d’impact « (…) s’inscrit dans une démarche holistique qui doit s’intégrer dans une démarche multidisciplinaire et intersectorielle ». C’est donc dire qu’en fonction du contexte de l’étude d’impact, plusieurs paramètres peuvent être pris en compte dans ses modalités d’application.
2 - Les modalités d’application de l’étude d’impact sur la santé
L’étude d’impact sur la santé est diversement appliquée à travers les Etats en fonction de leur contexte politique propre, du niveau et du mode d’organisation de leur système de santé et de la diversité des acteurs et institutions intervenant dans sa mise en œuvre. En fonction des objectifs poursuivis dans l’étude d’impact sur la santé (tels que la prévision des conséquences sur la santé, l’aide à la prise de décision et à la résolution de problème, la réduction du nombre des lois inutiles en contribuant à la rationalisation du cadre juridique), en fonction également des méthodes plus ou moins démocratiques utilisées en référence du niveau d’implication et de participation des populations, une diversité dans les approches et les modalités caractérisent l’étude d’impact en santé. Mais au-delà de cette diversité d’approche dans la mise en œuvre, il faut reconnaitre une certaine homogénéité qui découle d’un large consensus.
A l’heure actuelle, la plupart des pays de l’Union européenne ont adopté une démarche d’étude d’impact sur la santé en vertu des recommandations issues de l’article 152 du Traité d’Amsterdam. Selon cet article, « un haut niveau de protection de la santé humaine doit être assuré dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et activités communautaires ». A partir de ce texte, deux démarches d’application peut être donc identifiés dans les I.E.S. Il s’agit d’une part de l’étude d’impact en santé s’appliquant aux projets et programmes d’aménagement du milieu environnemental et ayant un impact sur la santé et d’autre part de l’étude d’impact des textes juridiques (projet de lois, actes réglementaires) pour mesurer leur degré d’affection des droits sanitaires. Ces deux modalités d’application permettent de renforcer la vision multisectorielle et pluridisciplinaire des études d’impact mais aussi une réduction du volume législatif et réglementaire tant souhaité de rationalisation du cadre normatif. Les études d’impact en santé contribue à la limitation du nombre des lois à celles nécessaires et d’en améliorer leur contenu.
Par ailleurs, dans la mise en œuvre de l’étude d’impact en santé cinq étapes sont communément admises. Il y a d’abord :
Le dépistage ou la sélection qui permet d’identifier quel déterminant de la santé faudra-t-il prendre en compte et la nature de l’activité à évaluer (projet, programme ou texte juridique).
Le cadrage qui permet de savoir les types de ressources à mobiliser, la durée qui sera nécessaire et la profondeur de l’analyse des éléments pris en considération.
L’évaluation proprement dite qui consiste à observer les effets de l’étude d’impact sur la santé. Elle permet d’avoir un aperçu sur les facteurs ayant des effets sur la santé et leur répartition
Les recommandations visant à minimiser les effets négatifs tout en renforçant ceux positifs par la prise de décision appropriée.
Le suivi-évaluation qui a pour objectif d’assurer un accompagnement dans la mise en œuvre des modifications proposées et d’évaluer l’ensemble du processus.
En fonction du moment de sa mise en œuvre, l’IES peut être prospective c’est-à-dire avant la prise de la décision. Elle est dite « ex ante ». Elle peut être concomitante c’est-à-dire prise en parallèle en cours d’application. Dans ce cas, elle est dite « in itineris ». Elle peut enfin être rétrospective prise après la réalisation de la mesure. Elle est qualifiée de ce fait « ex post ». Cependant par rapport au moment de l’application, il est utile de préciser l’importance de la procédure ex ante qui permet en amont, une prise en compte optimale des préoccupations de promotion de la santé.
En définitive, l’intégration d’une démarche d’EIS dans le processus décisionnel de l’administration publique implique une innovation majeure. Par conséquent, cela démontre des changements dans la dynamique organisationnelle, bureaucratique et surtout culturelle. Le Ministère de la santé déjà acquis à cette démarche, devra jouer un rôle primordial de direction et de coordination. Comme souligner par Axel HOFFMAN, « il lui appartiendra de préciser les exigences relatives à la santé, de commenter les études d’impact des projets et de fournir une opinion sur leur acceptabilité sous l’angle de la santé publique ». C’est en cela que la gestion administrative de la santé pourra se redynamiser. Le rôle des élus (parlementaires, autorités locales et organisations de défense des intérêts des particuliers du secteur pourra également trouver plus de considération. Cette approche doit s’inscrire dans une démarche de large concertation et d’effort soutenus de réflexion au niveau de la stratégie à adopter puisque un des enjeux fondamental du recours aux EIS se pose en termes de « généralisation de leur usage dans des secteurs et par des acteurs autres que ceux de la santé publique ».
B / L’adoption de l’EIS dans le contexte politico-administratif du Sénégal
La réforme du cadre administratif de gestion du système de santé exige une réflexion sur les possibilités d’adopter l’EIS. Pour se faire, il convient d’abord d’analyser le contexte juridico-institutionnel des études d’impact (1) avant de voir les conditions d’applicabilité de l’EIS à envisager (2).
1 - L’analyse du contexte juridico-institutionnel des études d’impact
Les études d’impact existent dans la législation sénégalaise mais sont assez spécifique aux mesures de protection de l’environnement avec une implication plus ou moins marquée des autres secteurs de l’administration publique. Leur cadre juridique et institutionnel reste dominé par les objectifs de protection de l’environnement et la prédominance du Ministère de l’environnement et du développement durable.
Le cadre juridique des études d’impact au Sénégal est constitué de la loi constitutionnelle de 2016 à travers les dispositions des articles 25.1 et 25.2. Cette loi pose aujourd’hui l’accent sur la gestion participative des pollutions et nuisances environnementales en impliquant plus les acteurs sociaux dans le processus décisionnel. La loi portant code de l’environnement de 2001, notamment en son article L 48 constitue le fondement des études d’impact environnementales. Cet article pose le champ d’application des études d’impact environnementales ainsi que les différents types d’étude d’impact qui existent. Par ailleurs, le Décret d’application du code de l’environnement complète l’architecture normative avec d’autres dispositions réglementaires en l’occurrence les arrêtés ministériels qui ont pour objectifs d’exposer en détails les conditions d’élaboration et de mise en œuvre mais surtout le rôle des acteurs principaux impliqués. Ce champ d’application est donc prévu par les annexes 1 et 2 du Décret d’application du code de l’environnement. Ces annexes parlent de projet de catégorie 1 nécessitant une étude d’impact environnementale et de projet de catégorie 2 nécessitant simplement une analyse environnementale initiale. Cependant, l’article 9 du code de l’environnement souligne que tout projet dont les effets constituent un danger pour la santé, l’environnement, la commodité du voisinage ou la salubrité publique doit faire l’objet d’une d’étude d’impact. Ces projets peuvent relever soit des installations de première classe ou de seconde classe. C’est donc dire qu’il n’existe pas d’exemption retenu par le législateur.
S’agissant du cadre institutionnel des études d’impact il faut noter la prédominance du Ministère de l’environnement. En réalité, cela se justifie par le fait que la prise en compte de l’environnement dans les politiques publiques est apparue très tôt accentué par les obligations prises à travers plusieurs conventions au niveau international. L’objectif étant de prendre des mesures en amont pour un développement des activités économiques rationnelles soucieuses de préserver les ressources naturelles. Ainsi, l’armature institutionnelle est divisée en deux niveaux : le niveau central et le niveau décentralisé.
Au niveau central, l’essentiel de la procédure de l’étude d’impact environnement est placé sous l’égide de la Direction de l’environnement et des établissements classés (DEEC) à travers la division des évaluations d’impact sur l’environnement responsables de la validation. Dans ce processus, elle assure la fonction de supervision scientifique et technique et met en place des mesures de contrôle de conformité à la législation environnementale. La phase de validation technique est effectuée sous l’autorité d’un comité technique interministériel dont le secrétariat est assuré par la DEEC.
Au niveau opérationnel, il existe des divisions régionales de la Direction de l’environnement et des établissements classés qui en assurent la supervision. Ces divisions régionales s’occupent également du suivi environnemental dès leur mise en œuvre.
C’est le lieu de préciser que les études d’impact au Sénégal concernent uniquement les projets et programmes dont les effets portent atteinte à l’environnement et au cadre de vie social. Ils ne portent pas sur les projets de loi ou les actes réglementaires dont les effets peuvent porter atteinte aux droits sanitaires des populations. Même si les études d’impact environnementales prennent aujourd’hui en compte le secteur sanitaire et social, cela ne suffit pas pour protéger la santé publique. Aujourd’hui, l’évaluation des projets, des programmes et des textes de lois (législatif ou réglementaire) ayant des incidences sur la santé, existent dans un cadre spécifique. Ils existent de façon tout à fait autonome à côté des évaluations d’impact sur l’environnement. Ce changement d’approche implique préalablement des modifications au plan juridique et institutionnel pour mieux spécifier et intégrer les études d’impact en santé dans le contexte politico-administratif du Sénégal.
2 - Les conditions d’applicabilité des EIS au Sénégal
Il n’existe quasiment pas de recherches portant sur l’étude d’impact sur la santé au Sénégal. Les données qui existent portant essentiellement sur le secteur de l’environnement ne facilite guère le développement de ce nouvel outil pouvant réformer les administrations publiques et plus particulièrement l’administration de la santé. Principalement développé dans les pays occidentaux, ces derniers ont réussi à l’intégrer dans leur politique publique pour relever les défis d’une législation pléthorique mais aussi et surtout pour mieux répondre aux nouvelles exigences de la gestion axée sur les résultats (GAR).
L’évaluation de l’impact des lois et règlements pour mesurer leur incidence sur les activités économiques et la qualité des soins de santé, demeure aujourd’hui un objectif non négligeable. Dans le secteur de l’administration de la santé, l’évaluation des dispositions législatives et réglementaires pourrait permettre de mieux prendre en compte les droits des personnes relatives à leur santé individuelle et collective en renforçant la participation des populations au processus de prise de décision. Cette évaluation doit s’inscrire autour des trois grands axes qui encadrent l’action publique à savoir la transversalité, la participation des populations et le partenariat. La transversalité répondant aux exigences de la pluridisciplinarité et du renforcement de l’intersectorialité. La participation permettant un renforcement de la démocratie sanitaire, et l’acceptabilité des politiques de santé publique. Le partenariat implique la coopération du secteur public et privé mais aussi l’implication du secteur parapublic (les PME). C’est principaux axes ont pour atout la garantie de la transparence de la décision et la préservation de l’objectif de réduction des inégalités en santé et de sauvegarde de la justice sociale. Les principes généraux du droit de la santé sont-ils menacés par le culte de la « modernisation de l’action publique et par la recherche constante d’une plus grande efficacité des politiques de santé publiques prônées par l’exécutif » se demandait déjà Eric PECHELLON. En effet, les enjeux actuels posés par la question de l’accès aux données de santé est particulièrement illustratif du caractère très sensible que met en exergue l’informatisation des données sanitaires des particuliers. Il existe des craintes sur des défaillances d’un service public d’accès aux données de santé par un risque d’une possible marchandisation. La technique de l’évaluation d’impact « est censée garantir que la proposition ou le projet de loi répond à plusieurs impératifs concordants et surtout qu’il a correctement envisagé les conséquences à moyen et long terme de la loi (impacts socioéconomiques et impacts juridiques) ». Il est vrai que le développement de la recherche en santé est une mission d’intérêt général. Cette mission ne doit pas se faire sans tenir compte du droit des personnes garantis par les principes généraux du droit de la santé relatifs à la confidentialité, au respect du consentement des patients et à la confiance aux actes médicaux.
Le cadre juridique de l’étude d’impact en santé au Sénégal doit d’abord bénéficié d’une loi permettant sa mise en application de façon concrète. Le cadre normatif existant mérite d’être renforcer. En effet, les études d’impact sur l’environnement ne prennent pas suffisamment en compte le secteur de la santé. L’article R 39 stipule que « l’étude d’impact sur l’environnement évalue les effets escomptés sur la santé des populations, sur l’environnement naturel et sur la propriété (…) ». Il faudrait aller dans le sens d’autonomiser les études d’impact en santé par une loi en précisant les détails et les mécanismes de faisabilité technique. Dans certains pays la solution a porté ses fruits. En effet en 2001, le Québec a adopté une loi sur la santé publique qui avait pour objet la protection de la santé de la population et la mise en place de conditions favorables au maintien et à l’amélioration de l’état de santé et de bien-être. Cette loi a permis le renforcement de la collaboration intersectorielle au sein du gouvernement dans l’objectif d’harmonisation des politiques publiques autour des déterminants sociaux de la santé.
Dans le processus d’adoption d’une nouvelle loi sur l’étude d’impact sur la santé, les élus parlementaires et locaux pourraient trouver un excellent moyen d’améliorer leur connaissance dans le vote de la loi et dans la prise de décision. En Suède, cette démarche « a appris au plan politique que la bonne volonté ne suffisait pas, le soutien politique est nécessaire à la mise en œuvre d’une EIS ». Pour dire que les études d’impact sur l’environnement sont devenues trop restreintes et qu’il faudrait aujourd’hui les élargir davantage dans le secteur de la santé. Dans cette démarche le Ministère de la santé pourrait jouer un rôle déterminant car il lui reviendrait d’évaluer les études d’impact des projets et de fournir une analyse technique capable de déterminer leur acceptabilité. Le Décret d’application du code de l’environnement précise que « les autres ministères dans leur secteurs respectifs de compétence, peuvent par arrêté, élaboré des guides sectoriels, en rapport avec le Ministère en charge de l’environnement ». Le Ministère de la santé intervient rarement dans l’établissement de guide et il n’est impliqué qu’à titre d’observateur sur des questions spécifiques d’EIE. Le comité technique qui évalue la validité des études d’impact intègre certes un représentant du Ministère de la santé mais ce qu’il faut c’est permettre une évaluation d’impact sanitaire pour prendre en compte toute les dimensions de la santé dans un cadre élargie et indépendant. La réforme du cadre institutionnel devra donc privilégier l’approche des déterminants sociaux de la santé d’autant plus que l’étude d’impact en santé est « une manière opérationnelle de considérer la santé dans les politiques susceptibles d’agir notamment sur les déterminants sociaux (…) mais aussi elle étudie la répartition des conséquences sanitaires potentielles d’une disposition ou d’un projet entre les groupes sociaux ». Selon Anne-Sophie DENOLLE il est difficile de concilier toutes les objectifs poursuivis dans l’étude d’impact en santé à savoir faire des économies, améliorer la compétitivité des entreprises, améliorer la qualité du droit. Malgré toutes ces difficultés, le développement de l’étude d’impact sur la santé ne cesse de gagner aujourd’hui la réforme de la gestion des systèmes de santé à travers le monde. Vue comme moyen de renforcement de la performance en matière de gestion administrative, elle mérite une meilleure prise en compte par les pouvoirs publics au Sénégal.
A. Basse
Doctorant spécialiste en Droit de la santé
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